前列腺癌是一种常见的泌尿系统肿瘤，影响着全球数百万男性。
在美国，前列腺癌已经超越肺癌和结肠癌，在危害男性健康的肿瘤中位列首位。近年来，前列腺癌在我国的发病率也呈现出逐年上升的趋势，已跃居男性肿瘤第五位[1]。
目前对于局限期前列腺癌尚无标准的治疗方案，一般认为，前列腺癌的早期治疗是提高患者的生存率及治愈率的关键[2]。
但是也有研究显示，手术和放化疗并没有显著降低局限期前列腺癌患者全因或前列腺癌特异性死亡率[3]。
那么数百万被前列腺癌偏爱的男性同胞们到底该怎么选择呢？
近日，牛津大学纳菲尔德外科科学系Freddie Hamdy教授及其合作者在国际权威医学顶刊The New England Journal of Medicine发表了最新研究成果[4]。
在该研究中，Hamdy等人发现前列腺癌患者接受主动监测、前列腺切除术或放疗并不影响其生存情况，与主动监测相比，根治性治疗可降低疾病进展风险，但不能降低前列腺癌死亡率。
也就是说，大多数局限期前列腺癌患者被诊断后无需急于治疗，无论是主动监测还是根治性治疗，前列腺癌患者15年内的生存率均高达97%。
这项中位随访时间为15年的试验共纳入了1643名局限期前列腺癌患者，这些男性患者诊断时的中位年龄为62岁，前列腺特异性抗原（PSA）中位水平为4.6 ng/ml，大部分男性诊断时为低危前列腺癌。
根据治疗意向他们被随机分为三组：接受主动监测组（545例）、接受前列腺切除术组（553例）或接受放疗组（545例）。
意向治疗随访分析的具体分组情况
研究人员主要评估了前列腺癌患者接受上述三种不同处理后的死亡率、转移和疾病进展的相关情况。
在对试验中心、患者年龄、Gleason评分和基线PSA（对数转换）进行调整后，Hamdy等人最终使用Cox比例-风险回归比较了三组在意向治疗基础上15年内的预后情况。
数据显示随访期间共有45例患者（2.7%）死于前列腺癌，其中主动监测组17例（3.1%），前列腺切除术组12例（2.2%），放疗组16例（2.9%），各组间的前列腺癌特异性死亡率无显著差异（P = 0.53）。
进一步Hamdy等人评估了不同处理下前列腺癌患者的生存情况，他们发现不论是利用随访10年间的数据还是15年间的数据，前列腺癌患者接受主动监测或者根治性治疗后的生存率并无差异，均为97%左右。
也就是说，大多数前列腺癌患者被诊断后无需急于治疗，随访观察对生存情况无明显影响。
不同治疗下前列腺癌患者的生存情况
接下来，Hamdy等人比较了不同治疗下前列腺癌患者出现转移的差异，与先前的报道相一致，主动监测组相比于根治性治疗组发生前列腺癌转移的可能性更高。
在10年随访期间发生肿瘤转移的患者，在主动监测组中占9.4%，在前列腺切除术组中占4.7%，在放疗组中占5.0%，共计104人。其中，主动监测组有14例发生了淋巴结转移，占比2.6%，而前列腺切除术组和放疗组则各有4例发生淋巴结转移，占比<1%。
前列腺癌的局部进展也表现出类似的结果，在259例发生局部进展的患者中，主动监测组占比25.9%（141例），前列腺切除术组占比10.5%（58例），而放疗组仅有60例，占比11.0%。
不同治疗下前列腺癌患者发生局部进展的情况
前面的转移相关数据显示，主动监测组发生肿瘤转移的比例大于接受根治性治疗组（9.5% vs 4.7% vs 5.0%）。按道理来说，这意味着主动监测组随后的前列腺癌特异性死亡率的升高。
但是事实并非如此，在这些10年随访期间确诊转移的患者中，来自主动监测组的患者前列腺癌死亡率远小于手术切除组和放疗组（13.6% vs 25% vs 70%）。
此外，Hamdy等人还注意到接受不同治疗后患者死于前列腺癌的相对风险因男性诊断时的年龄不同而不同。
不同治疗后不同年龄亚组的死亡人数
根据上表可以看到，在65岁以下的男性中，接受主动监测或前列腺切除术的人死于前列腺癌的风险低于接受放疗的人；但是在65岁及以上的患者中，接受前列腺切除术或放疗的患者死于前列腺癌的风险低于接受主动监测的患者。
总而言之，在这项中位时间为15年的随访中，研究人员发现无论局限期前列腺癌患者接受主动监测、前列腺切除术或放疗，PSA筛查诊断的前列腺癌的死亡率都非常低。与主动监测相比，根治性治疗可降低疾病进展风险，但不能降低前列腺癌死亡率。无论是主动监测还是根治性治疗，前列腺癌患者15年内的生存率均高达97%。
考虑到早期根治性治疗相关的副作用，更积极的治疗可能会导致更多的风险，而不是为患者带来明显获益。对于新诊断的局限期前列腺癌患者而言，临床医生应综合权衡疾病进展风险，以及治疗可能对患者泌尿系统、肠道、性功能方面造成的短期及长期影响，避免过度治疗。
[1]He Y, Xu W, Xiao YT, Huang H, Gu D, Ren S. Targeting signaling pathways in prostate cancer: mechanisms and clinical trials. Signal Transduct Target Ther. 2022;7(1):198. Published 2022 Jun 24.
[2]宋灵敏,翁国斌.局限晚期前列腺癌的治疗进展[J].现代实用医学,2021,33(11):1406-1407.
[3]WALLIS C J D, ZHAO Z G, HUANG L C, et al. Association of treatment nodality, functional outcomes, and baseline characteristics with treatment-related regRET among men with localized prostate cancer[J]. JAMA Oncol, 2021, 13(1): 35-45.
[4]Freddie C. Hamdy et al, Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. NEJM.
